domingo, 21 de octubre de 2012

He aquí una médica crítica: preguntas MIR para reflexionar


Para l@s que no conozcáis de cerca cómo es esto de la preparación para el examen MIR, os cuento que una de las cosas a la que dedicamos más tiempo y esfuerzo es en resolver preguntas de test presumiblemente muy parecidas a las que nos tendremos que enfrentar en dicho examen. La mayoría de ellas son preguntas tipo caso clínico en las que nos enfrentamos a un/a paciente sobre quien tenemos que tomar una decisión. Afortunadamente, es mucho más fácil que en la vida real, ya que solo podemos decidir entre 5 opciones. Ante estas preguntas, yo siempre trato de imaginar la situación en la consulta o en la urgencia, evocar la imagen de una persona preocupada que viene para recibir consejo y orientación sobre aquello que le hace sufrir. 

Quienes me leáis en twitter sabréis que tengo especial interés en todo lo relacionado con la prevención cuaternaria. Esto empezó cuando estudié Medicina Preventiva y Salud Comunitaria en 5º de carrera, en la Universidad de Málaga (durante mi periodo Séneca). Tuve que hacer un trabajo sobre este tema y he de reconocer que me fascinó. La prevención cuaternaria, así definida a groso modo, consiste en proteger al paciente del sobrediagnóstico y sobretratamiento a los que pueden verse sometidos. Los profesionales de la salud, por la educación y la formación recibida, tendemos a querer hacer todo lo posible por nuestr@s pacientes, y en España, la "gratuidad" de las pruebas complementarias y los tratamientos, nos permiten ser mucho más anchos de manga en este sentido. Preferimos hacer de más que de menos. Mejor pedir muchas pruebas y descartar todo lo que alguien pueda padecer que arriesgarnos a que les pase algo en un futuro... Esto tiene mucho que ver también con el miedo a las denuncias, pero yo diría que más con el miedo a equivocarnos, a meter la pata y comprometer la salud, e incluso la vida de una persona. Es vox pópuli que l@s médic@s gozamos de una responsabilidad intrínseca a nuestra profesión que puede generar mucha ansiedad y nos obliga a ser muy esquisitos en la búsqueda de un diagnóstico y/o un tratamiento.
Sobre este tema hay mucho escrito, mucho dialogado y aún mucha controversia. Me podría pasar horas escribiendo sobre esto y poniendo multitud de ejemplos pero entonces no acabaría nunca :) Y me gustaría ejemplificar lo que cuento con estas 2 preguntas que espero que a vosotr@s os hagan reflexionar también.

Por supuesto, dado que asumo que son preguntas corregidas por profesionales que tienen muchos más conocimientos que yo, no pretende ser esto una afirmación categórica a cerca de la veracidad de las preguntas, simplemente una humilde opinión y una reflexión sobre si nos estaremos pasando en la búsqueda de la salud por la salud. Lo bonito de la medicina es que siempre está abierta a la crítica y la discusión, que nada es absoluto y todo puede ser revisado y modificado si las evidencias lo sostienen. Vamos allá con esas preguntas:

Un ejemplo de Sobrediagnóstico:

Hace un mes tu mejor amiga “rompió” con su novio tras cerca de 3 años de relación, fue ella quien tomó la decisión ante las escasas perspectivas de futuro y aunque no se arrepiente de ello, se siente triste al recordarlo y a veces llora, por lo demás sigue su vida con relativa normalidad, es cierto que los que la conocen la ven algo taciturna y con menos entusiasmo del habitual, pero no ha abandonado sus actividades. Desde el punto de vista diagnóstico se corresponde con:

1. Duelo normal.
2. Trastorno adaptativo con síntomas depresivos.
3. Depresión reactiva.
4. Episodio depresivo menor.
5. Problema relacional (sin diagnóstico psiquiátrico).

Esta es una pregunta de un simulacro de los que nos propone la academia, no aparecida en níngún MIR anterior. ¿Cuál créeis que sería el diagnóstico? Pues os digo la respuesta que dan como correcta: la nº 2 TRASTORNO ADAPTATIVO CON SÍNTOMAS DEPRESIVOS.
Llegados a este punto tengo que decir que no soy psiquiatra, y mis conocimientos sobre psiquiatría son más bien escasos. Pero a ver... ¿quién no conoce a alguien que esté o haya estado en una situación como la que aquí se describe? ¿De verdad tenemos que poner una etiqueta a una ruptura con una reacción, en mi opinión, completamente normal? ¿A caso no es lo lógico estar triste por acabar una relación tan larga y probablemente satisfactoria en muchos sentidos? En mi opinión, si esto es así, más de la mitad de la población habrá tenido este diagnóstico en algún momento de su vida... ¿De verdad es necesario catalogar de enfermedad o trastorno todo aquello que se salga un poco de la cotidianidad? ¿Para qué, por qué, con qué objetivo? Si el objetivo de cualquier actuación médica es aliviar al paciente y proporcionar un consuelo... si le decimos a una mujer sana que tiene un trastorno con síntomas depresivos, ¿la estaremos ayudando en algo? Yo creo que más bien al contrario...

Vamos con la otra pregunta. Esta es de un MIR antiguo, el del 2004-2005, concretamente la nº 220.

Acude a la consulta de su médico de familia una mujer de 54 años por cuadro catarralAprovecha la visita para conocer su opinión sobre la necesidad de un chequeo general y sobre la necesidad de realizar revisiones ginecológicas. Entre sus antecedentes personales destacan 3 gestaciones con partos eutócicos, menopausia hace dos años sin sangrado posterior. No fuma, no bebe, ni lo ha hecho nunca, no toma ningún medicamento, ni presenta ninguna patología activa o crónica conocida. No antecedentes familiares de interés. Última revisión ginecológica hace 18 años. ¿Qué actividades preventivas son las más recomendadas de inicio en esta mujer?
1)  Se trata de una mujer sana y por lo tanto no hay que hacer nada.
2)  Citología vaginal cada 3 años, indicar búsqueda de atención médica si sangrado vaginal y mamografía bienal.
3)  Cribado de HTA, hipercolesterolemia, obesidad, explorar actividad física y dieta, vacunación de difteria y tétanos o dosis de recuerdo cada diez años, citología vaginal anual en 2 años consecutivos, indicar búsqueda de atención médica si sangrado vaginal y mamografía bienal.
4)  Anualmente medición de TA, de colesterol total, peril tiroideo, densitometría, peso, 
talla, IMC, radiografía de tórax, explorar actividad física y dieta, vacunación de difteria 
y tétanos y dosis de recuerdo cada 10 años, citología vaginal anual en 2 años consecutivos, indicar búsqueda de atención médica si sangrado vaginal y mamografía bienal. 
5)  Medición de TA, de colesterol total, peso, talla e IMC, explorar actividad física y dieta, vacunación de difteria y tétanos y ecografía transvaginal, citologia vaginal y mamografía anuales.

Ahora ¿cuál os parece que el Ministerio de Sanidad dio como correcta? Vamos a echar un vistazo al comentario que hacen en esta pregunta los profes de mi academia:

"1. Su falsedad es obvia. Estar sano no significa no tomar medidas preventivas. Se puede dejar de estarlo...

2. Pasa por alto los factores de riesgo cardiovascular. Además, la citología no puede ser cada tres años, ya que no se ha realizado ninguna desde los 18, lo que implica un seguimiento más estrecho (anual) durante los años siguientes.

4. Observa la cantidad de pruebas que pide y con qué frecuencia (¡cada año!). Una revisión tan exhaustiva y frecuente servirá para hacerse amigo del médico y para arruinar al sistema sanitario. ¿Cómo vas a realizar un perfil tiroideo anual, con densitometría y Rx de tórax inclusive? Claro, y también biopsia cerebral, SPECT, PET, tacto rectal,...

5. El intervalo con el que han de realizarse las mamografías son bianuales, no anuales. Por otra parte, las citologías vaginales solamente tendrían que ser anuales durante los años siguientes, pudiendo después espaciarse si los resultados son negativos. En caso de sangrado vaginal habría que consultar, pero no se realizaría rutinariamente una ECO transvaginal cada año.

Por lo tanto la respuesta correcta es la 3."

La verdad es que me gustaría saber la opinión de mis compañer@s sobre esta pregunta porque en mi opinión es tremendamente discutible. La mujer está totalmente sana y no tiene ningún factor de riesgo. Dicen que se puede dejar de estar sano. ¡Claro, que obviedad! También la puede atropellar mañana un autobús o caerse y romperse una pierna oiga. ..

Espero no me tomen por alguien totalmente contraria a la prevención. Creo firmemente en esta herramienta como lucha contra la enfermedad pero también opino que, como todo en esta vida, hay que usarla con precaución. Vamos a luchar contra el tabaco porque sabemos que mata a miles de personas anualmente. Abogemos por la educación vial que salva otras tantas vidas... pero jolín, buscar en personas sanas el detallito para poder "empastillarl@s" pues no se yo hasta qué punto... Y bueno, las citologías y los análisis seguro que se puede discutir ampliamente pero ¿lo de las vacunas?  No se si me he perdido algo pero ¿cuál es la indicación para revacunar a esta pobre mujer?

Lo que me hace pensar esta pregunta es que si esta mujer no llega a ir al centro de salud se hubiera quedado tan tranquila haciendo su vida normal que parece bastante saludable y probablemente habría pasado muchos años así, pero después de salir de esta consulta se lleva unos cuantos pinchazos, una reprimenda por haber desatendido tanto sus partes bajas y seguramente la sensación de que por no pasar controles más a menudo puede que ahora tenga un cáncer avanzado, o las arterias taponadas, o vete tu a saber qué...
¿De verdad la finalidad de la prevención es someter a las personas a tal estrés? ¿Asustarlas, y hacerles pensar en una posible enfermedad que lo más seguro es que nunca tengan? ¿Es realmente beneficioso para las personas este tipo de actuación por parte nuestra? Yo me lo pregunto mucho...

En mi opinión las actuaciones preventivas y las destinadas a buscar enfermedades en estadíos precoces cuando se pueden tratar mejor y tener menos consecuencias (el llamado screening) deben ser valoradas y criticadas de manera consecuente y adecuadas a la población a la que nos toca asistir. Es cierto que muchas de estas actuaciones han demostrado resultados en reducción de la mortalidad. Pero muy pocos estudios hay que valoren la calidad de vida, la percepción de la enfermedad o el estrés asociado a este tipo de pruebas y actuaciones... Y si los hay, rara vez se toman en consideración. 
Nos preocupamos mucho más por la cantidad que por la calidad. Buscamos la salud a toda costa y no nos paramos a pensar que la finalidad de la salud no es otra que la de proporcionar bienestar y capacidad para desarrollar las actividades que nos realicen como personas. Estar sano no es sinónimo de estar bien, igual que estar enfermo no lo es de estar mal. ¿Qué pesa más? ¿Debemos los profesionales de la salud buscar exclusivamente la ausencia de enfermedad? ¿O deberíamos preocuparnos un poco más por cómo las personas viven su vida, por sus preocupaciones, sus angustias, sus ilusiones, sus incertidumbres...? ¿Somos meros reparadores de las fisuras corporales o estamos más encaminados a procurar que las personas jamás abandonen la alegría por vivir? Las enfermedades limitan, entristecen y hunden a las personas. Las condenan al sufrimiento. Nuestro trabajo no es eliminar el sufrimiento, si no proporcionar las herramientas necesarias para vencerlo con dignidad, fuerza y energía. Nunca jamás dejarán de existir esas noxas que nos hacen enfermar. Quien acepta la vida también debe aceptar la muerte, el sufrimiento y la enfermedad. 

La sociedad confía en la comunidad médica. Se ponen en nuestras manos y consienten casi cualquier decisión que tomemos porque saben que nuestra intención es siempre procurar lo mejor para ell@s. Asi pues debemos ser nosotr@s quienes critiquemos nuestros métodos para buscar realmente siempre lo mejor. Evaluemos continuamente nuestros objetivos, pensemos qué queremos conseguir con esta paciente, o con el otro. Individualicemos. Preguntémosle qué es lo que espera de nosotros, de la medicina. Si prefiere ser tratado hasta el final sin importar lo que mengue su calidad de vida o si prefiere vivir con intensidad y autonomía hasta que le toque marcharse.

El equilibrio. El punto medio. La gama de grises. Entre actuar y observar. Entre tratar o acompañar. Entre nuestro afán por encontrar un diagnóstico y la necesidad del paciente de recibirlo. 


Acabo con mi frase preferida sobre esta profesión:

"En ningún sitio el amor es tan grande como en el corazón de un médic@"


*Si os interesa el tema de la prevención cuaternaria, en twitter y en la blogosfera hay muchos profesionales sanitarios que escriben cosas muy interesantes sobre el tema. Ahora mismo tendría que ponerme a buscar mucho para encontrar los que más me han gustado pero podéis indagar por internet y encontraréis bastantes cosillas.  No obstante os dejo un vídeo de uno 2 minutillos y poco que pretende explicar en qué consiste esto de la prevención cuaternaria.



4 comentarios:

  1. Belen,
    Impresionante entrada, me ha encantado la profundidad de tus reflexiones y los ejemplos que has puesto. Mi enhorabuena.
    La verdad es que estuve tantos años estudiando el MIR (tenía el antojo de hacer cardio, menos mal que no me dio nota en los 3 años que lo intenté, porque ahora no cambio medicina de familia por nada) que terminé tan cansado de los test y ya no me acuerdo de ellos, por fortuna, pero te doy toda la razón respecto a que la enseñanza médica nos hace ser lo que somos, y por ende sobreactuamos y sobreintervenimos porque nos han programado a hacerlo así. Luego tomas conciencia de otras cosas, entre ellas lo que bien apuntas, como la medicalización y la prevención 4º, y entonces todo cambia.
    La prevención cuaternaria es mucho más que prevenir sobrediagnósticos y sobretratamientos. Podemos hacer una práctica clínica bien acorde con la ciencia y aún así ésta tiene siempre sus efectos adversos; de lo que se trata es de anteponer el primum non nocere al primum facere, de manera que minimicemos el riesgo de dejar al paciente peor de como estaba cuando vino a nuestra consulta.
    Las actividades preventivas, de forma general, alcanzan mayor probabilidad de éxito a un menor coste y con menos efectos colaterales cuando son 1) son relevantes a un motivo de consulta (p. ej., paciente que viene por catarro a la consulta y le preguntamos sobre el tabaco y le hacemos un consejo breve de abandono del hábito) y 2) cuando no son sistemáticos sino en personas de alto riesgo o con sintomatología incipiente (pasa por ejemplo con el EPOC). Eso por regla general.
    Mientras tanto, muchos pacientes siguen viniendo a consulta a que les hagamos controles de colesterol o les hagamos chequeos. Intento desde hace un tiempo dejar a un lado la vena "negacionista" (si me permites la expresión) y no me cierro en banda a hacerle los controles, aunque intento trasladar al paciente la duda de si es lo mejor para él y para mantenerlo sano. Aprovecho cuando puedo para resaltar los hábitos saludables, y para abrirle la puerta a que me consulte si tiene problemas, dándole a entender que las pruebas y chequeos no otorgan más salud. Pero no siempre es fácil: muchas veces dan ganas simplemente de saltar con un no y santas pascuas, porque es tanta la sobrecarga que tanto preventismo nos acarrea que nos quita mucho tiempo para otras cosas también muy importantes (quizá más) de nuestro quehacer diario.
    Un beso y a seguir avanzando, que el camino es largo.

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  2. Hola, Belén:

    Me ha parecido más que interesante la entrada y, desde luego, ojalá hubiera más médicos como tú, con tu perspectiva y tu sentido común (tan escaso). Yo soy psiquiatra y no sabría decirte si sé mucha o poca psiquiatría pero, desde luego, mi punto de vista coincide con el tuyo en lo referente a la pregunta de la ruptura de pareja.

    Creo absurdo diagnosticar a esa mujer de "trastorno adaptativo" ya que eso implica que está teniendo problemas para adaptarse de forma adecuada a su situación. Creo que la adaptación adecuada y sana a haber terminado una relación de tres años es, precisamente, estar decaído y triste una temporada. Pienso que si la mujer (no diré paciente porque no lo es) estuviera completamente bien sin sombra de tristeza o malestar, posiblemente sí habría ahí algo extraño desde el punto de vista de la adaptación.

    De todas maneras, lo más triste es que en muchas de las consultas psiquiátricas que conozco (no en todas) la mujer en cuestión saldría con un diagnóstico de "trastorno adaptativo" o incluso de "episodio depresivo" así como con medicación antidepresiva y ansiolítica, con la iatrogenia acompañante, no sólo farmacológica, sino también desde el punto de vista del riesgo de cronificación, asunción del rol de enfermo, etc.

    Bueno, agradecerte tu entrada y tu comentario en nuestro blog, y mucha suerte con el MIR.

    Un saludo.

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  3. Querida Belén:
    Cómo me gusta leerte y comprobar que cada día eres más la médica de familia que quieres ser.
    Ser médico y médica debe ser algo maravilloso para personas que, como tú, desean con todo su corazón hacer el bien y buscar el bienestar de las personas.
    Se que tu aportación a esta profesión va a ser un grano fecundo.
    ¡Gracias por utilizar tu inteligencia para mejorar este mundo, y por no dejar fuera a tu enorme corazón!
    ¡Con esas dos armas nadie podrá pararte!
    ¡Te quiero muchísimo!
    Mamá.

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  4. Genial artículo, Belén ^^

    No recordaba que fueses Blogger activa. Debemos ser un pequeño reducto.

    Te seguiré de cerca ;)

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